Omdlenie - patogeneza, leczenie

Jest to przemijająca utrata przytomności po której chory samoistnie odzyskuje świadomość gwałtownie i całkowicie. Podczas omdlenie brak jest jakiej kol wiek czynności motorycznej, rzadko zdarzają się jakie kol wiek pobudzenia kloniczno toniczne ale zawsze po okresie porażenia wiotkiego. Główną przyczyną omdleń jest zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanki mózgowej. Przyczynę omdleń rozpoznaje się jedynie u 50 % pacjentów. Szacuje się że około 3,5 milion ów europejczyków doświadcza rocznie omdleń. Jeśli chodzi o etymologie nazwy to OMDLENIE - SYNCOPE pochodzi od słów greckich „syn” oznaczającego „z” i czasownika „koptein” oznaczającego „przeciąć” lub ,co bardziej prawdopodobne w tym przypadku „przerwać”.

Patogeneza omdleń:

zaburzenia autonomiczne:

Omdlenie wazowagalne, Neurogenne;

jego główną przyczyna jest napięcie emocjonalne ( stres, ból). Ten rodzaj występuje przeważnie u osób poniżej 35r.ż. Omdlenie najczęściej według pacjentowi poprzedza uczucie nudności, mdłości, uczucie gorąca, zawroty głowy i szum w uszach. Epizod utraty przytomności ustępuje w krótkim czasie lub bezpośrednio po położeniu poszkodowanego w pozycji lezącej.

Mechanizm powstawania omdlenia wazowagalnego:

Zmniejszenie powrotu krwi żylnej do serca- zmniejszenie objętości wyrzutowej serca- odruchowa aktywacja układu współczulnego zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego-rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz bradykardia- omdlenie.

Omdlenie ortostatyczne:

Niedociśnienie ortostatyczne jest zdefiniowane jako nadmierny spadek skurczowego ciśnienia tętniczego związany z przyjęciem pozycji stojącej. Rzadko występuje u zdrowych osób poniżej 40 r.ż. Dzieli się je na dwie grupy:

Łagodne omdlenie ortostatyczne: występuje ono także u osób zdrowych skazanych na długie stanie np. w czasie obrzędów religijnych, w kolejce w urzędach. 

Patologiczne omdlenie ortostatyczne: występuje ono głównie u osób starszych w chwili podnoszenia się z pozycji siedzącej lub stojącej.

Przyczyny:
Pierwotna niedomoga autonomiczna ,Zespół Shy'a-Dragera- jest t zespół chorobowy który objawia się nagłymi spadkami ciśnienia tętniczego krwi podczas zmiany pozycji ciała z leżącej do siedzącej lub stojącej. zanik wieloukładowy, choroba Parkinsona, otępienie z ciałami Lewy'ego. Wtórna niedomoga autonomiczna w cukrzycy, amyloidozie, mocznicy, uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Polekowa ortostatyczne Niedociśnienie: alkohol, leki wazodylatacyjne, diuretyki, fenotiazyny, antydepresanty. Zmniejszenie krążącej objętości krwi: krwotoki, biegunki, wymioty itd.

Nadwrażliwość zatoki szyjnej- można je rozpoznać na podstawie za ciasno zapiętego kołnierzyka koszuli czy nagły skręt głowy poprzedzający wystawienie omdlenia w wywiadzie.

Omdlenie spowodowane bólem- jest wiele schorzeń wywołujących silny ból który wywołuje omdlenie przykładowo pęknięcie ciąży pozamacicznej

Leki wazo aktywne- przyjmowanie także leków ma działanie naczynioruchowe i może spowodować omdlenie do leków które mogą wywołać ten stan to głównie leki przeciw nadciśnieniowe, uspokajająco-nasenne, opiaty, neuroleptyki, leki cholinergiczne

Niedostateczne wypełnienie łożyska żylnego

Hipowolemia

Przeszkoda mechaniczna- omdlenie spowodowane utrudnionym powrotem krwi do serca na przykład spowodowane zwężeniem zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej , zakrzepami…

Przyczyny sytuacyjne- są spowodowane przez określone sytuacje na przykład podczas ataku kaszlu ( omdlenie kaszlowe), podczas połykania, oddawania moczy ( omdlenie fikcyjne), lub podczas defekacji, podczas wykonywania próby Walawy pacjent także może zemdleć.

Niedostateczna czynność serca :

Zaburzenia przewodnictwa

U osób z wszczepionym na stałe stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem może dojść do zaburzeń pracy tych urządzeń

Tachyarytmie- zaburzenia rytmu z szybką akcją serca

Choroba Brugadów- charakteryzuje się ona występowaniem napadów częstoskurczu komorowego, który może przekształcić się w migotanie komór i następnie doprowadzić do NZk i zgonu. Leczenie opiera się na wszczepieniu kardiowekora- defibrylatora, a następnie można także stosować leki przeciw arytmiczne. Podstawą rozpoznania są występujące omdlenia , w zapisie EKG występują uniesione odcinki ST w odprowadzeniach V1-V3 oraz uniesienie punktu j w tych odprowadzeniach.

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a- omdlenia występują u około 50% pacjentów z tym zespołem, cechuje się on skróceniem odstępów PQ poniżej 0,12s., poszerzeniem zespołów QRS powyżej 0,11 s a także obecnością fali delta czyli zazębieniami na ramieniu wstępującym załamka R.

Zespół Lowna-Ganonga-Levine'a- także może doprowadzać do omdleń, jest on podobnie jak zespól wpw zespołem preekscytacji, objawia się skróceniem odstępów PQ poniżej 0,12 s. natomiast zespoły QRS są prawidłowe. W zespole tym występują zaburzenia rytmu serca, przeważnie tachykardia w postaci napadowego częstoskurczu nadkomorowego.

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy-

Bradyarytmie- zaburzenia rytmu z wolną czynnością serca, najczęściej

Blok przedsionkowo komorowy może powodować omdlenia bez objawów prodromalnych (łagodne bole głowy, obfite pocenie się, nudności, zaburzenia widzenia)

Zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa- Może występować przy całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym między początkiem bloku całkowitego a rozpoczęciem czynności zastępczego rytmu komorowego, charakteryzuje się triadą objawów: utratą świadomości, drgawkami oraz brakiem tętna. Obraz kliniczny w zależności od długości trwania asystole:

3-5 s: bladość, zawroty głowy

10-15 s: utrata świadomości;

20-30 s: drgawki (błędne rozpoznanie - padaczka);

30-60 s: zatrzymanie oddechu;

3 min: nieodwracalne zmiany w mózgu albo zgon.

Zespół niedomogi węzła zatokowego ( bradykardia-tachykardia)- do omdlenia dochodzi gdy u pacjenta po napadzie częstoskurczu nadkomorowego dochodzi do zahamowania zatokowego.

Choroba niedokrwienna serca – może ona powodować omdlenia w następstwie uszkodzenia układu przewodzącego lub komórek mięśnia sercowego. U osób powyżej 65 roku życia omdlenia mogą być przyczyną zawału mięśnia sercowego i może im nie towarzyszyć ból w klatce piersiowej.

Zawał mięśnia sercowego także doprowadzić może do omdlenia.

Tamponada serca- także może przyczynić się do omdlenia

Śluzak przedsionka

Utrudnienie odpływu krwi z serca. Często dochodzi do omdleń z powodu utrudnień odpływu przez aortę. Omdlenia powtarzające się od dzieciństwa mogą wskazywać na zwężenie odpływu z lewej komory

Zwężenie aorty może powodować omdlenie w wyniku zmniejszenia ciśnienia tętniczego perfuzji i przez doprowadzenie do powstania zwapnień w obrębie układu przewodzącego

Kardiomiopatie przerostowa objawiani omdleń spowodowanych nią są głównie omdlenia w wyniku nagłego przyjęcia pozycji stojącej lub długiego stania, w czasie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim.

Utrudniony przepływ w krążeniu płucnym. Należy je brać pod uwagę u pacjentów ze zwiększoną częstością oddechów, przyśpieszoną częstością oddechów, przyspieszona czynnością serca i zmniejszonym na trenowaniem . Może być spowodowany przez :

Zatorowość płucna

Zmniejszeni odpływu z tętnicy płucnej

Przewlekłe nadciśnienie płucne

 

Zaburzenia w krążeniu tętniczym

Niewydolność naczyniowo-mózgowa której to przyczynami są zmiany zatorowe, miażdżycowe lub zakrzepowe rzadko ona doprowadzają do omdleń raczej do neurologicznych ogniskowych objawów ubytkowych

zespół osunięcia – występuje on u osób w podeszłym wieku z niewydolnością tętnic kręgowych u podstawy czaszki w chwili popatrzenia się do góry powodują omdlenie

Zespół podkradania do tętnicy podobojczykowej której to podstawą rozpoznania jest różnica w pomiarze ciśnienia tętniczego na prawym i lewym ramieniu przekraczająca 20mmhg. Omdlenie to występuje podczas wysiłku wykonywanego za pomocą kończyn górnych.

 

Inne przyczyny omdleń:

Hiperwentylacja częściej przyczynia się do stanów przed omdleniowych ale także może wywoływać omdlenia. W tym przypadku chorzy skarzą się także na drętwienie, mrowienie stóp, rąk, warg, twarzy. Często ich przyczyną są stany emocjonalne a mianowicie silny lęk, strach.

Hipoksja

Ciężka niedokrwistość

Omdlenie psychogenne

Leki. Każdy lek wpływający na układ autonomiczny, naczynia serce, leki sedatywne pobudzające o.u.n.

Śródmózgowe incydentu naczyniowe. Wyróżnić tu można krwotok podpajeczynówkowy, stale krwawienie z nieszczelnego tętniaka workowatego chociaż częściej prowadzą one do śpiączki także modą powodować omdlenia. W tym przypadku na trafne rozpoznanie przyczyny omdleń może nas naprowadzić występowanie u pacjenta bólów głowy, światłowstrętu, nudności, wymiotów, bólów karku, wystepowanie objawów oponowych.

Kobiety w ostatnim trymestrze ciąż- podczas leżenia na plecach może dochodzić do omdleń, wskutek ucisku powodowanego przez ciężarną macicę na żyłę główną dolną, w tedy powrót żylny do serca jest zmniejszony

 

Zaburzenia przebiegające z ograniczeniem świadomości lub utratą przytomności

• zaburzenia metaboliczne np. hipoglikemia
• padaczka
• zatrucie np. tlenkiem węgla
• przemijający napad niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych
• napady padania
• neurolepsja
• katapleksja
• zaburzenia psychogenne np. u osób z nerwicą histeryczną

 

 

Diagnostyka pacjenta po omdleniu:

Podczas kontaktu osób medycznych z poszkodowanymi w wyniku omdleń rzadko w tym momencie mają oni objawy omdleń , a możliwość zaobserwowania spontanicznego omdlenia jest niewielka. Dlatego to podczas diagnostyka pacjenta z omdleniami należy z diagnozować fizjologiczne przyczyny które u danego pacjenta mogą stanowić przyczyny które doprowadzają u pacjenta do spontanicznych omdleń i wdrożyć jeśli istnieje taka możliwość leczenie. Należy podczas diagnostyki brać pod uwagę fakt, iż niekiedy może przyczyniać się do omdlenia więcej niż jedna przyczyna. Diagnostyka powinna opierać się na :

Zebranie wywiadu jeśli to możliwe od samego pacjenta lub jego rodziny;

Jak się pan/pani nazywa

Jaki jest dzisiaj dzień

Gdzie pan jest

Czy pamięta pan co się stało

 

Pytania dotyczące początku incydentu czy występowały :

Nudności, wymioty, dyskomfort w jamie brzusznej, uczucie zimna, pocenie się, aura, ból szyi lub barków, niewyraźne widzenie

 

Pytania dotyczące okoliczności bezpośrednio przed incydentem :

Pozycja ciała (leżąca, siedząca, stojąca)

Czynniki sprzyjające(np. zatłoczone lub gorące miejsca, długotrwałe stanie , po posiłku) lub wywołujące(np. strach, silny ból, ruchy szyją)

Aktywność (spoczynek, zmiana pozycji ciała, podczas lub po wysiłku, podczas lub zaraz po oddaniu moczu, defekacji, kaszlu, lub połknięciu)

Czy na coś pan choruje, chorował ostatnio

Czy przyjmuje pan jakieś leki

Czy uczulony jest pan na coś

 

Pytania dotyczące samego incydentu(informacje od świadków zdarzenia)

Sposób upadania(nagłe lub osunięcie się na kolana),kolor skóry(bladość, sinica, gwałtowne zaczerwienienie), reakcja czasowa między wystąpieniem ruchów a upadkiem czas trwania utraty przytomności, sposób oddychania(chrapanie),ruchy(toniczne, kloniczne, toniczno kloniczne, lub minimalne miokloniczne, automatyzm) i czas ich trwania, przygryzienie języka

 

Pytania dotyczące końca incydentu , czy występowały :

Nudności, wymioty, kolor skóry, pocenie się, nietrzymanie moczu lub stolca. splątanie, uczucie zimna, ból mięśniowy, uszkodzenia ciała, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca,

Przeprowadzenie badania fizykalnego

Ocena stanu świadomości za pomocą skali GCS

Oglądniecie pacjenta,

Pomiar funkcji życiowych (ocena tętna, saturacji, pomiar ciśnienia tętniczego najlepiej na obydwu ramionach, ocena szerokości źrenic)

Wykonanie EkG

obmacanie i opukanie

zbadać reakcje źrenic pod kątem epizodów naczynio-mózgowych

objawy ogniskowe, móżdżkowe, zdiagnozować przetrwałe splątanie

Sprawdzić jamę ustną , czy niema cech przegryzienia języka, Ocenić ewentualne szmery nad tętnicami szyjnymi, bolesność szyi po ewentualnym upadku

Zbadać jamę brzuszną , czy niema w nie tętniaka aorty brzusznej

Zbadać miednicę pod kątem obecności u kobiet ciąży prawidłowej lub ekotopowej

Badanie per rektum z testem na obecność krwi utajanej przy podejrzeniu krwawienia z przewodu pokarmowego

Osłuchanie pacjenta, szmer skurczowy u osób w wieku podeszłym może wskazywać na stendze aortalną, a u młodych na kardiomiopatie przerostową. Trzeci i czwarty ton mogą wskazywać na przewlekłą niewydolność krążenia.

Pomiar stężenia glukozy we krwi być może pacjent był nieprzytomny z powodu zaburzeń stężenia glukozy we krwi

Wykonać badania laboratoryjne mogą pozwolić wykryć na przykład zaburzenia elektrolitowe które przyczyniły się do utraty przytomności.

Wykonać badania radiologiczne

badanie usg tętnic szyjnych 

Wykonać echokardiografię, umożliwi wykrycie wad zastawek, tętniaka aorty brzusznej, zaburzeń kurczliwości mięśnia serca, tamponady serca.

Zapis EKG metodą holtera

Tomografia komputerowa głowy – w przypadku podejrzenia incydentów naczynio-mózgowych

Elektroencefalografia, próba pionizacyjna

 

Powikłania omdleń

Omdlenia ze względu na fakt że wiążą się z utratą przytomności i prawie zawsze upadkiem chyba ze inna osoba je złapie, wiążą się z urazami mechanicznymi. Podczas których może dojść do złamań kończyn urazów mózgowo czaszkowych.

 

 

Bibliografia:

• „Medycyna ratunkowa” E.J. Wipfler, red. J. Jakubaszko, S.H. Plantz, 2008, Urban & Partner
• „ Medycyna ratunkowa na dyżurze”, Samuel M. Keim, Warszaw 2006, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
• Wikipedia
• „Choroby wewnętrzne tom 1”, Andrzej Szczeklik ,Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. 1